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2018年01月27日

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

看護サマリーを書く時に迷うことはありませんか。医師の診療情報提供書と同じような内容になってしまったり、思いが先行して内容がちぐはぐになってしまったりということはよくあることです。看護サマリーを書く要領や、必要な内容、また参考になる本などを紹介します。

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

看護サマリーの目的

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

患者の入退院・転院・施設からの入院などの際、看護サマリーに悩まされることもあります。看護サマリーとは、誰が何のために書くのでしょうか。

看護サマリーの必要性

看護サマリーとは、患者の既往歴・現病歴、その病院での治療経過や看護の経過などを要約した書式です。患者の転院や転科、他施設への入所、また施設から病院への入院などに関して、スムーズな引き継ぎと看護の継続のために作成します。

口頭で系統だてて申し送るのは大変ですし、時間の無駄になってしまいます。しっかりとした書式があれば、誰にが見ても経過がわかるので、看護サマリーとは継続看護のために非常に有効な手段です。

通常は担当看護師が作成し、師長や主任などが確認することが多いでしょう。

看護サマリーの書き方

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

看護サマリーの書式は、その病院や施設ごとに準備されていることがほとんどです。代表的な項目について説明します。

看護サマリーの書式

基礎情報

患者や利用者の氏名・生年月日・住所や連絡先などになります。看護サマリーの情報は、患者誤認を防ぐためにも正確性が大事です。患者の氏名も旧漢字を使って入れば、正確にその漢字を使います。また、住所や連絡先は、今現在が有効でなくてはいけません。今連絡が取れる人との関係性をはっきりさせて書きます。

現病歴

その病院での経過を書きます。入院時の状態と検査結果、どんな治療をしてどんな結果になり、今はどのような状態・バイタルサインで経過しているかを書きます。治療経過については、医師もサマリーを書きますので、看護サマリーには治療内容や検査データを詳しく並べるより、経緯がはっきりわかる方が良いでしょう。

また、施設からの看護サマリーであれば、入所時の様子から現状に至るまでを書きます。途中の受診結果やバイタルサインは、ポイントのみを書きます。

既往歴

既往症を箇条書きにします。看護サマリーで大事なのは、罹患年月日と現状はどうなっているか、治療継続ならどんな治療を継続しているか、また後遺症が残ったか、そしてどの病院にかかったかなどです。患者さまや利用者の方の現在の健康状態や、病気の経緯を読み取れることが、看護サマリーにおいては大切です。

ADL

今現在、日常生活動作はどのような状態かを書きます。これは、看護サマリー上で非常に大切です。治療目的でもリハビリ目的であっても、今現在のADLをはっきりさせておくことで、目標を決めることができるからです。

服用中の薬

看護サマリー上では、薬剤名と内服方法をはっきりと記入すればよいでしょう。医師のサマリーにも入っていきます。

看護上の問題点

看護サマリーのまとめともなる部分です。入院中や入所中の患者の問題点とその経過、今後継続してほしい看護などについて分かりやすく記入します。肝心の問題点がぼやけないように、ポイントを絞って書きましょう。

看護サマリーの例文

●現病歴

平成○年○月○日、自宅にて転倒、その後より右大転子部の激痛で体動困難となり救急要請し、当院救急外来受診する。右大腿骨転子部骨折判明し、治療目的にて入院となる。

翌○月○日、同部位に対する骨接合術施行する。術後の創治癒は経過良好であり、リハビリも予定どおりに経過し、現在は歩行器での自立歩行となっている。今後さらに安定した自立歩行やADL確保のため、リハビリ目的にて貴院転院となる。

また、術後2日経過後せん妄症状あり、家族の付き添いなどで対応する。離床が進むにつれせん妄状態は改善し、現在は入院前と同様に戻っておりコミュニケーション能力も良好となる。

看護サマリーがダウンロードできるサイト

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

テンプレート

実際に多くの病院で活用されている看護サマリーのひな型になります。

看護サマリー

出典: http://hinagata-shiritai.com/sozai/detail/491/ |

見本

病態生理や疾患別の看護サマリーの例文が載っています。

HAPPY CAMPUS「看護サマリー」

出典: http://www.happycampus.co.jp/search/?category=docs&__a=gn... |

看護サマリーの様式

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

看護サマリーに記入することは大きくは変わりませんが、現在患者がいる施設やサマリーを渡す先などによって、内容を変化させる必要性があります。

病院から病院へ

医療機関から医療機関へ転院する際は、多くは治療中に別の疾患が見つかり、その専門の医療機関で治療をするためなどが多いでしょう。なので、病院へ搬送された経過や別の疾患が見つかった経緯、また既往症などについて詳しく記載する必要があります。

ただ、これらのことは、医師が書く診療情報提供書にも書かれているので、内容は看護師向けに書きます。また、看護サマリーは、リハビリ科や栄養科・MSWなども看るので、そこも意識して書きます。

さらに、看護サマリーですから、詳しいデータの羅列で病歴を書き連ねるのではなく、患者や家族の気持ちや意識の変化、転院することや治療に対する気持ちなどを記入すると良いでしょう。

病院から療養施設へ

看護サマリーを提出する場所によって、内容を変える必要があります。病院から療養施設へ行く場合には、現在のADLや家族状況、今後の通院について方法や誰が付き添うか、また、内服の状態などについて詳しく書いておくと良いでしょう。

今後は、積極的治療をいったん離れて療養してくという状況ですから、病状経過を詳しく書き連ねるよりも、療養に際して必要なことにポイントを絞って書くことが望まれます。

病院から在宅看護へ

病院から今後在宅で生活することとなり、訪問看護にサポートしてもらうことになった場合は、ルーティンの情報とともに、患者や家族の状況を詳しく書くことが求められます。なぜ、在宅へ療養することを選んだのか、それにいたる患者や家族の思い、マンパワーの状態、必要なサポートなどを詳しく書きましょう。

また、病状にも寄りますが、例えば頻回な吸引など、医療行為が必要な状態で在宅へ帰る場合、病院と同じケアはできません。病状として落ち着いているから在宅へ行けるのですが、頻回なケアがあれば落ち着いている、というケースもあり、在宅療養で難しい課題となっています。

訪問看護が入ったとしてもできることには限りがあり、病院と在宅の違いについて病院看護師も理解して訪問看護に依頼したいことを、看護サマリーには書くようにしましょう。

看護サマリーの封筒の宛名の書き方とは?

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

看護サマリーのあて名は、基本的に「縦書き」です。そして、下記のような順番となります。
「○○病院○○科 担当看護師様」を一番右に、その隣に「○○様看護サマリー在中」と書きます。封筒に、自分の勤務している病院の名称や住所が入っていれば、その封筒で出せばよいでしょう。

看護サマリーに関するおすすめの本

看護サマリーによる効果的な連携

看護記録の中でも看護サマリーに特化して書いている本です。看護だけでなく、医療・介護などが連携する必要性を前提に、他職種が連携して一人の患者を看ていくには、どのようなサマリーが効果的かという視点で書いています。

また、急性期病院から療養病棟などへの転院などに関しても触れており、さまざまな状況の看護サマリーを書くのに参考になります。

看護記録の書き方

看護師と保健師の資格を持った著者による本です。外科・血液腫瘍内科・神経内科などで看護師として勤務しており、看護学生向けにオンライン塾を開いています。写真やイラストを多くして、全体的にカラフルに見やすくなっています。

類似の本の良い所を統合して、分かりやすくまとめてあります。イラストや色使いも良く、見てて安らぎます。

出典: https://www.amazon.co.jp/gp/customer-reviews/R2GS26SQKIC6... |

看護サマリーで大切なこととは「看護を繋ぐ」こと!

看護サマリーの書き方の例文と目的|封筒/宛名/書式/様式

看護サマリーで大切なことは、「看護を繋ぐ」ことです。一人の患者が病気を発症し入院し、その後療養病棟へ移ったり、転院したり在宅療養を受けたりという一連の流れは、看護師や医療者にとっては日常の風景です。しかし、患者や家族にとっては一大事です。

医療行為は、データや画像の添付である程度正確性をもって伝達することができます。しかし看護行為は、担当看護師の印象が入ってしまったり、明確な数字で表せないものも多く、それだけに書くのが難しい書類です。

しかし、担当することによって、その患者の特徴や好み、大事にしていること、また家族の思いやマンパワーの充足度など、看護師として重要と思われる情報があるでしょう。

その情報をいかにしてつなぎ、その後も大切にしてもらうか、これをポイントとして誰に何を伝えたいかを整理していけば、看護サマリーを書く糸口が見つかるでしょう。

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