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2018年04月02日

看護記録の書き方・保存期間|SOAP/種類/法律/研修/目的

看護師の皆さん普段、書き慣れている看護記録は、その書き方で本当に正しいですか。略語や書き方が合っているようで間違っている看護師がたくさんいます。今回は知っているようで知らない看護記録の書き方について一緒に学んでいきましょう。

看護記録の書き方・保存期間|SOAP/種類/法律/研修/目的

看護記録とは?

看護記録の書き方・保存期間|SOAP/種類/法律/研修/目的

看護師が患者さんのことについて書く記録のことを看護記録といいます。看護師が書く記録には各看護単位ごとの日報・月報など管理上必要なものと患者さんへの看護実践に関するものがあります。皆さんがよく書いているのは後者の看護実践に関するものの記録が多いでしょう。

看護実践の記録は、情報の蓄積・伝達などにより、質の高い看護ケアをしていくために必要不可欠です。明確で適切な看護記録を活用することで医療チームは効果的にその役割を果たせます。

最近では、情報科学や情報機器の発達、医療環境の変化などにより看護師に求められる役割が変化してきています。そのため各施設において質の高いケアのあり方と関連して看護記録の改善が進められています。

看護記録を書く目的って?

先ほども説明したように看護実践の場において看護記録は極めて重要な役割を果たしています。看護記録を書く目的は、看護ケアを実施するための資料となったり看護ケアの結果を評価するためです。また、保険医療従事者に診断・治療・相談などをするための資料にもなります。

そのほかに目的としましては、看護の継続性を保証し看護ケアの質の向上を図ったり医療従事者の教育・研究の資料となったりもします。そして法律上の諸問題の証拠となるため看護師にとっても患者さんにとっても看護記録は大事な物です。

看護記録で使われる略語とは?

次に看護記録でよく使われる略語についていくつか紹介していきます。知っているようで知らなかった略語もあるので、これをきっかけにおさらいしておきましょう。

Aライン

Aラインとは動脈からとるラインのことです。Aとは動脈をさす英語でArterialに由来します。また同じくVラインという略語もありこちらは静脈からとるラインのことを指します。

BT・KT

この略語は「体温」のことを指します。体温とは、体内の温度のことで正常値は36〜37度の間でそれ以上を発熱といいます。

BP

BPは血圧のことです。血圧とは心臓から送り出される血液のポンプにかかる圧力のことをいいます。正常値は、最高血圧130mmHg未満で最低血圧85mmHg以上のことです。この値より高かったり低いと高血圧や低血圧となります。

ENT

これはエントと読み退院のことをいいます。

HR

HRとはよくハートレートと言われ心拍数のことをいいます。正常値は1分間で60〜90回です。

IC

インフォームド・コンセントの略語で検査の内容や手術の内容を説明した上で同意を得ることをいいます。

IM

IMは筋肉注射のことです。intramuscularの略となります。

IVH

中心静脈栄養法のことを指します。食事を口から摂取することのできない患者さんが静脈内に点滴を施注し経静脈高カロリー栄養剤を注入し食事の栄養を摂取する方法です。

P

Pは脈拍のことをいいます。正常な脈拍の値は1分間で60〜90回程度です。これより多かったり少ないと頻脈や徐脈といわれます。

QOL

クオリティー・オブ・ライフのことを指し生活の質という略語です。その人らしい生活を起こることをQOLといいます。

R

これは呼吸数のことを指します。呼吸とは一般的に知られているように息を吸ったり吐いたりすることです。正常値は1分間で12〜20回となります。

ROM

破水を意味する略語です。産婦人科などでよく使われたりします。

s.c

皮下注射のことを指します。使い方としては「ノボラピッド20単位s.c」と使われます。

u/a

検尿のことをいいます。これは、Urinalysisが由来です。

vdE

食前の略語です。カルテの他に処方箋に記載したりもします。毎食前の時は「3×vdE」と記載したりもします。

vds

こちらは就寝前のことを指します。こちらも看護記録だけでなく処方箋にも記載されたりします。

傾眠

傾眠とは、周囲から声をかけられたり触られたりと刺激があれば目を覚ましたり(覚醒)するが直後にうとうとし意識が混濁する状態のことです。

見当識障害

見当識障害とは現在の時間や今いる場所、自分のおかれている状況がわからないことをいいます。認知症の患者さんに多くみられたりします。

看護記録の種類とは?

看護記録の種類には「看護歴」「看護計画」「看護経過記録」「体温表」「看護要約(看護サマリー)」「その他」があります。記録の方法や様式は各施設ごとに違います。それでは、1つずつ見ていきましょう。

看護歴とは?

看護歴とは、入院時に面接や観察・測定などによって収集した患者さんの基礎情報です。

看護計画とは?

看護計画とは看護ケアの方向と内容を示すもので看護上の問題(看護診断)・看護目標・解決策(看護計画)などが記録されます。

看護経過記録とは?

看護経過記録とは毎日の看護ケアを記録します。経時的あるいは問題別に記録しますが各施設や様式によってどのように記載するかは違ったりもします。

体温表とは?

体温表とは、バイタルサインを中心にして治療経過がわかるように記された一覧表のことです。そのほかにも食事・排泄・処置の状況や特殊な治療が一覧できるものもあります。一般的に体温は青、脈拍数は赤、呼吸は黒で記入します。

看護要約(看護サマリー)とは?

看護要約(看護サマリー)とは、退院時に患者さんに行った看護ケアを要約したもので、看護の評価および看護の継続に役立てます。

その他に何があるの?

上記の5つ以外にもそのほかに看護ケアの状況を経時的に把握したり円滑に効率よく行うための記録でフローチャート・チェックリスト・処置一覧表などがあります。看護記録は看護過程の各段階に沿って問題志向型看護記録(PONR)の方式で記録されることが多くなっています。

看護記録の用紙って?

看護記録の用紙にはA4の専用のものを使います。ネットや医療専門店などで売られているものを使うと良いでしょう。用紙には患者さんの情報や入院時の状態が書かれた1号用紙と患者さんに行ったケアや観察したことを書く2号用紙があります。その他にも熱や血圧などを書く体温表や医師が指示を書く医師記録もあります。

昔は紙の看護記録が多かったのですが現在はパソコンでカルテや看護記録を保存しているところが多いため紙カルテを使用する病院や医療現場は少なくなってきています。

看護記録の書き方とは?

看護記録方式の種類には「POSの記録様式」と「フォーカスチャ–ティング方式」の2つがあります。ここではこの2種類のことについてや看護記録を書く上での留意事項、そして簡単に書き方も紹介していきます。

POSの記録様式とは?

POSの記録様式とは、1968年に医師のローレンス=ウィードにより提唱された診療記録の問題思考システム(POS)を看護記録に取り入れられました。患者さんの看護問題を有効に解決するため問題解決プロセスを記録する系統的なシステムであります。

POSの記録(POR)は基礎情報の記録・問題リスト・看護計画表・経過記録・退院時要約・記録の監査記録などからなっています。

フォーカスチャ–ティング方式とは?

フォーカスチャ–ティング方式とは、1981年にスーザン=ランピーらによって開発された経過記録のひとつです。患者さんの現在の状態や症状、患者さんへのケアに対する反応など看護に強く関連する事項に焦点をあて記録する方式です。

特徴としては、系統立てて記載することが可能なため患者さんに起こっている事実や変化を知ることができるだけでなく読み手が重要事項を素早くはっきりと読み取ることができます。ケアの質が問われる近年にふさわしい看護記録として注目されています。

看護記録を書く上での留意事項とは?

看護記録を書く上での留意事項としましては、正確に事実を記録し記憶や憶測で記録してはいけません。そのためにも記録を行う際には時間をおかず速やかに記録することが大切です。また、実施した時刻や観察した事項も記入しましょう。

また、観察したこと(主観的情報と客観的情報の区別)や実施したこと、患者さんの反応を整理し簡潔に表現しましょう。専門用語や了解されている略語を活用してみてもいいです。ただし略語や記号は施設内で規定しているものを使用しましょう。

そのほかにも文字は楷書で読みやすく書くことや誤字にも注意しましょう。書き間違えた時は修正テープなどは使わずに二本線を引いて訂正します。同じ用語を反復する際も「同上」や「〃」などの記号は表記してはいけません。

そして最後に必ず署名(サイン)を忘れずに書きましょう。記録は実施者が直接行い事実を再確認しましょう。

SOAPを使っての看護記録の書き方の例について

では、早速SOAPを使い看護記録を書いた例を紹介します。ですが、その前にSOAPについて簡単に説明していきます。SOAPとはSが主観的な情報、Oが客観的な情報、Aがアセスメント、Pがプランです。SOAPでの看護記録は看護問題ごとに書くとわかりやすい記録になります。

では、例題を表を用いて説明していきます。

肺合併症の危険性転倒のリスク
S苦しくないよあまり寝れていないから頭が痛い
Oバイタルサイン異常なし・肺雑音異常なしSの訴えもあるもトイレまで自立歩行にてふらつきなし
A肺炎の兆候はないがCOPDの既往歴があり術後まもないため注意していく不眠が続いているため転倒するリスクがあるため注意
P続行続行

看護記録のフォーカスの描き方の例とは?

次にフォーカス・チャーティングの書き方について例を使って説明していきます。フォーカスの書き方はSOAPと違いできごとに焦点を当てます。Fがフォーカス、Dがデータ、Aがアクション、Rがレスポンスです。

右後頭葉脳梗塞、左同名半盲、視野障害の男性が入院時から視界が見えなくなっていることに対して不安を訴え入院4日後、9:00に「全く見えない、いつ治るんだ」「妻はいつ面会に来るんだ」と興奮気味に訴えていました。

Dは「全く見えない、いつ治るんだと訪室すると興奮気味に訴えている。対光反射あり。瞳孔不同なし。指や花などは認識できるが人の輪郭はぼやけて識別が難しい。視野障害に対し不安が強く妻が30分後に面会予定。」となります。

Aは「患者さんの訴えに耳を傾け聴き病状に対して説明を行う。妻が30分後に面会に来ることを伝える。妻に心理状態や病状について説明するとともに患者さんのサポートをお願いする。妻の考えも聴く。」となります。

Rは「奥様はもうじき面会に来ることを伝えるとわかりましたと頷き落ち着きを取り戻した」となります。

看護記録はいつまで保存するの?

看護記録の保存期間はは保健師助産師看護師法には特に記載はありません。しかし、看護記録は医療法による「診療に関する諸記録」に含まれるため医療法施行規則によって保存期間は2年とされています。

看護記録に関する法律ってどんなものがあるの?

看護記録に関する法律は先ほども説明した特にありません。ですが、看護記録の中の情報を外部に漏らしたりしてはいけません。なので患者さんの知り得た情報や守秘義務は必ず守りましょう。

看護記録に関するおすすめの本とは?

看護記録の書き方・保存期間|SOAP/種類/法律/研修/目的

では早速、看護記録を書くのにおすすめの本をいくつか紹介していきます。看護記録を書くのが苦手な看護師はこのような本を参考にしてみてもいいでしょう。

看護パーフェクトガイド

この本は看護記録を初めて書く看護師におすすめの1冊となっています。看護記録の基礎知識から学べ実例や臨床で役立つ記録の書き方が書かれています。看護記録に息詰まった看護師はこの本を参考にしてください。

病棟に限らず、外来看護記録(特に経時記録とは)の学習会を開くのに参考にさせて頂きました。大変役立ちました。

出典: https://www.amazon.co.jp/%E9%81%A9%E5%88%87%E3%81%A7%E5%8... |

看護記録の書き方

こちらは先ほどのほんと違いポップな感じになっています。看護記録の書方の本を買いたいけど全部読めるか心配な看護師にはこちらが良いでしょう。現場で役立つ看護記録の知識が載っていますがポイントポイントで載っているためページ数は少なめですが内容が濃い1冊となっています。

知人に見せたら病棟に一冊置いておきたいと頼まれたので、また買います。例文が見やすく略語の一覧もついているので学生の方にも、現役の方にも使える良本だと思います。

出典: https://www.amazon.co.jp/%E7%9C%8B%E8%AD%B7%E3%81%AE%E7%8... |

看護記録の監査基準とは?

看護記録の監査とは、患者さんへ個別に行った看護や必要だと判断した看護・提供するべき看護をみんなで考え、本当にその看護が患者さんに必要だったのかを再検討し患者さんへのケアの質を高めるために行います。

看護記録の監査には、病院が作っている独自の看護記録監査用紙を用いて行います。監査基準としては記録に誤字や脱字がないかや理解しやすい看護記録であるか、日時は書かれているか実施した看護をもれなく記載しているか、意味のない語句は入っていないか事実を書いているかなどがあります。

看護記録を書いてみよう!

看護記録の書き方・保存期間|SOAP/種類/法律/研修/目的

以上で看護記録についてのお話を終わりますが参考になったでしょうか。この記事を見た看護師の中には知っているようで知らなかったこともあるのではないでしょうか。普段、何気なく書く看護記録ですが患者さんや自分を守るための大事なものとなってきます。この機会に1度、自分の看護記録を見直してみましょう。

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